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60. KONGRESS DER DGP

Behandlung des primären Pneumothorax

Wangen - PD Dr. Robert Scheubel hält beim Kongress zu dieser Veranstaltung einen Vortrag: 
„S3-Leitlinie Pneumothorax: Was gibt es Neues?“  
am Freitag, 15. März, 14:30 bis 16:00 Uhr, 
Saal 13a (ICM, 1. OG), 
Vorsitz: A. Marra (Bremen) und M. Kreuter (Heidelberg)  
  
 
Chefarzt PD Dr. med. habil. Robert Scheubel
Facharzt für Herz- und Thoraxchirurgie
robert.scheubel@wz-kliniken.de
  
  
Patienten mit Pneumothorax werden von diversen Fachdisziplinen behandelt. Das therapeutische Vorgehen sollte Rezidivwahrscheinlichkeit, klinische Symptomatik, Lebensumstände und den Wunsch des Patienten berücksichtigen.  
  
Der Spontanpneumothorax ist ein relativ häufiges Krankheitsbild mit rund 10. 000 Ereignissen pro Jahr in Deutschland. Hierbei stellt der primäre Spontanpneumothorax mit 85 Prozent der Fälle die größte Gruppe dar. Obwohl die überwiegend jungen und ansonsten gesunden Patienten unter 45 Jahren keine Lungenerkrankung aufweisen, lassen sich in 90 Prozent der Fälle subpleurale Bläschen und Bullae nachweisen. Die Erstbehandlung findet in den meisten Fällen nicht durch Pneumologen und Thoraxchirurgen, sondern in den interdisziplinären Notaufnahmen der 
Krankenhäuser durch Internisten, Anästhesisten und Allgemeinchirurgen statt.  
  

Akuter Handlungsbedarf selten

  
  
Die Therapie des primären Spontanpneumothorax ist abhängig vom Ausmaß des Pneumothorax, der Rezidivwahrscheinlichkeit, der klinischen Symptomatik und nach ausreichender Aufklärung letztendlich vom Wunsch des Patienten. In den seltensten Fällen besteht beim primären Pneumothorax akuter Handlungsbedarf. Lediglich bei akuten Symptomen wie Atemnot, Vorliegen eines beidseitigen Pneumothorax oder einem Spannungspneumothorax sollte akut eine Thoraxdrainage angelegt werden. Im Normalfall sollte zunächst das Ausmaß des Pneumothorax mittels standardisierter Röntgen-Thorax p. a. Aufnahme in Inspiration im Stehen ermittelt werden. Die Formel nach Collins dient hierbei zur Differenzierung eines kleinen (< 20 Prozent Thoraxvolumen) und eines großen ( > 20 Prozent Thoraxvolumen) Pneumothorax.  
  
Alternativ zur Röntgen-Thoraxaufnahme kann auch, bei ausreichender Qualifikation des Untersuchers, die thorakale Ultraschalluntersuchung eingesetzt werden. Nach Anamnese 
(Erstereignis oder Rezidiv) und Bildmorphologie (Größe des Pneumothorax, pleurale Auffälligkeiten) sollte eine Rezidivrisikoeinschätzung erfolgen. Die Rezidivrate nach Erstereignis wird bis zu 50 Prozent angegeben. Patienten mit Erstereignis eines primären Pneumothorax und Vorliegen eines kleinen Pneumothorax (< 20 Prozent Thoraxvolumen) können ambulant und mittels Verlaufsbeobachtung behandelt werden. Diesbezüglich sollte eine Röntgen-Thorax 
Verlaufskontrolle p. a. nach 24 Stunden und anschließend wöchentlich bis zur vollständigen Resorption des Pneumothorax durchgeführt werden. Weist ein Patient mit Erstereignis allerdings Symptome oder einen großen Pneumothorax (> 20 Prozent Thoraxvolumen) auf, wird die stationäre Aufnahme mit Intervention empfohlen. In diesem Falle ist die Anlage einer kleinlumigen Thoraxdrainage ( 14 Chr.) oder die Durchführung einer Punktion mit Aspiration der intrathorakalen Luft als primäre Behandlung angezeigt. Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko beziehungsweise persistierendem Pneumothorax, die inoperabel sind oder eine operative Therapie ablehnen, wird eine Pleurodese (chemisch oder Blut) über die liegende Thoraxdrainage empfohlen. Diese sollte zur Reexpansion der Lunge an einen Sog bis zur vollständigen Entfaltung der Lunge angeschlossen werden. Digitale Systeme mit kontinuierlicher Messung und Erfassung von Luftleckagen ermöglichen hierbei ein modernes Drainagemanagement mit Verkürzung der Drainagezeit.  
  

Op abhängig vom Rezidivrisiko

  
  
Die Indikation zur Operation wird abhängig vom Rezidivrisiko, den Lebensumständen, dem Patientenwunsch und dem Prozedurenrisiko gestellt. Prinzipiell wird die Indikation zur primären Operation bei Vorliegen eines Hämatopneumothorax, persistierender Luftleckage (etwa 5 Tage) 
und unvollständiger Reexpansion unter Sogtherapie sowie bei einem Rezidivpneumothorax gesehen. Dies gilt auch bei erhöhter berufs- oder hobbybedingter Gefährdung (z. B. Piloten, Taucher). Radiologische Veränderungen wie ein großer Pneumothorax / Totalatelektase und ausgeprägte bullöse Veränderungen bieten eine gute Unterstützung in der Indikationsstellung zur Operation. Zur operativen Versorgung des Pneumothorax hat sich die videoassistierte Thorakoskopie etabliert. Ein geringfügig erhöhtes Rezidivrisiko (1 vs. 4 Prozent) gegenüber der 
offenen Thorakotomie wird durch Vorteile wie geringere Blutungen, geringere Schmerzen und kürzerer Krankenhausaufenthalt relativiert. Operativ wird die partielle Pleurektomie oder Talkumpoudrage zur Senkung der Rezidivgefahr sowie eine zusätzliche atypische Resektion der 
Lungenspitze empfohlen.   
  
Hier finden Sie den Artikel zum Download: 
Artikel Pneumothorax, 60. Kongress der DGP, PDF-Version, ca. 800 KB  
  
  
 
Artikel aus dem Programmheft anlässlich des 60. Kongresses der DGP, vom 13.03.2019 
Veröffentlicht am: 14.03.2019  /  News-Bereich: News aus den Fachkliniken
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